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新农村建设

城乡医保全面实现市级统筹 看病就医可实时报销

发布时间:2013-11-23 15:48:37     阅读:82 举报

实现市级统筹后,对于普通市民来说,就是看病更便捷,报销更方便。

“在以前,居民看病要带身份证、病例本或者合医证。现在过渡时期,一张身份证就可以了,等金融社保卡全部发放,就单凭社保卡就能看病了。”该负责人表示。

此外,城镇职位医疗保险和城乡居民合作医疗保险执行相同的药品目录和诊疗项目目录,实行统一的就医管理办法。参保人员在全市二级或一下定点医疗机构住院,由本人自主选择,不受转诊转院限制。

而市级统筹之前,参保人员换医院将受严格限制,只能在几家指定医院就诊。

据介绍,在市内非参保所在区县三级定点医疗机构住院,应报经参保所在区县医疗保险经办机构或区县指定的机构同意;对未申报或未同意的,其住院起付线提高5%,同时报销比例下降5个百分点。

对于报销,市级统筹后,全市城镇职工医疗保险统一使用现行市级统筹区信息管理系统,全市城乡居民合作医疗保险使用统一开发的城乡居民社会保险信息系统。

据悉,两个系统均实现全市联网,连接到所有市内定点医疗机构和定点药店,参保人员在定点医疗机构和定点药店门诊、住院和购药时全部使用统一卡(证),在全市范围内看病实现实时刷卡结算。

建立市级调剂金 医保基金抗风险能力更强

据医保中心有关负责人介绍,市级统筹后,城镇职工医保由各区县管理的基金将统一进入市级财政专户管理,全市执行统一的基金预决算管理制度。

全市城乡居民合作医保则通过建立市级调剂金制度,对各区县城乡居民合作医疗保险基金出现缺口时按规定予以统一调剂使用。

“比如说,区县筹资的8%交由市级调剂,当区县财政出现困难时,就可以由市里统一调剂,帮助困难区县渡过难关。”该负责人介绍到。

相关政策

参保范围:新生儿可独立参保

城乡居民合作医疗保险实行户籍所在地参保。户籍在本市未参加城镇职工医疗保险的城乡居民,包括中小学校、中等职业学校、特殊教育学校在册学生、托幼机构在园幼儿、新生儿;户籍已转的在渝高校全日制本专科生、研究生均可参保。

具有重庆户籍的新生儿可以独立参保。新生儿在其出生90天内,在户籍所在地乡镇(街道)办理独立参保并完清有关费用后,按规定享受相关待遇;对不独立参保 且其母亲当年已参保缴费的,新生儿自出生之日起自动随母亲参保,发生的医疗费用报销与其母亲合并计算,直至最高封顶线。

参保时间:集中每年9月1日至12月20日

城乡居民医保实行全年集中收缴与滚动参合筹资相结合的筹资模式。重庆居民集中参保时间为每年9月1日至12月20日,在渝高校大学生为每年暑期开学之日起 的60天内,当年出生的新生儿独立参保为出生之日90天内。超过缴费时间的,最迟不得晚于次年9月30日前缴清。

参保及缴费方式 :今年一档50元/人二档120元/人

城乡居民医保参保缴费标准分为一档和二档。具体标准每年8月31日前发布。2012年参保个人缴费标准为:一档50元/人,二档120元/人。

居民参保以家庭为单位选择同一档次参保,由户籍所在地乡镇、街道或区县政府指定单位负责组织;在渝高校大学生参保以学校为单位负责组织。

政府补助参保:每人每年240元

参加城乡居民医保的居民,财政部门每年将根据国家的相关规定予以参保补助。在此基础上,对属于城乡居民医保资助对象的,按市政府发布的资助标准再予以补助。

2012年城乡居民医保参保政府补助标准为每人每年240元,该项补助按参保实际人数计算,全额进入城乡居民医保基金。

普通门诊定额报销

《重庆市城乡居民合作医疗保险市级统筹实施办法》(下称《办法》)规定,参保者缴费后次年1月1日开始享受居民医保待遇至12月31日,在渝高校大学生则从缴费当年的9月1日开始享受待遇至次年8月31日。超过集中参保规定时间参保和缴费的,完清费用之日起,满90天待遇等待期后享受当年居民医保待遇。


参保人的普通门诊实行定额报销,报销额度内不设封顶线和报销比例,定额标准每年按照重庆一档个人缴纳的居民医疗保险费确定。定额报销资金为居民医保基金的组成部分,不属于个人所有,实行单独核算。


需要特别注意的是,定额报销资金主要用于支付本人、亲属或指定人门诊就医购药或住院自付费用,当年未使用或有余额可跨年度结转使用。但对未连续参保缴费的 居民,从未连续缴费的当年起,将其定额报销未使用的资金调整为统筹基金,不再结转使用;重新参保后,再按以上规定办理。

住院就医按比例报销

按照国家医改的精神,引导到基层医疗机构就诊,《办法》规定,参保人住院按入院的等级设定不同的报销比例。

一是住院自付起付线标准为:一级医疗机构100元/次,二级300元/次,三级800元/次。

二是住院报销封顶线标准为:一档7万元/人、年,二档11万元/人、年。特殊疾病中的重大疾病门诊费和住院费合并计算封顶线。

三是参保人住院发生的医疗费用,按两档标准报销,一档为一级医疗机构80%,二级60%,三级40%;二档在一档的基础上提高5个百分点。未成年人在同档参保成年人的基础上提高5个百分点。

在渝高校大学生医疗费用报销,统一按照重庆市人力资源和社会保障局等5部门印发的《关于将大学生纳入城乡居民合作医疗保险的实施意见的通知》规定执行。

此外,对孕产妇发生的费用,给予每人100元产前检查、400元住院分娩定额补助。


跨参保区县三级医疗机构就医转诊转院制

参保人在重庆市内发生的医疗费用,可直接与定点服务机构结算,属自付的费用,个人自理;属医保基金支付的费用,由经办机构与定点服务机构结算。

在重庆市外发生的医疗费用,先个人全额垫付,属医保基金支付的费用,可回参保地审核报销。对当年发生的医保费用,报销时间不得晚于次年3月底。

参保人在参保区县定点医院和市内二级及以下定点医院住院,由本人自主选择,不受转诊转院限制;在市内非参保所在区县三级医院住院,应报经参保所在区县医疗保险经办机构或区县指定的机构同意;对未申报或未同意的,其住院起付线提高5%,同时报销比例下降5个百分点。

参保人严格执行首诊负责制和转诊、转院制度。定点医院因条件限制或病情原因,需对病人转诊、转院的,由诊治的定点医院按其规定程序批准,可转往上级医疗机 构;因病情稳定后可转往下级医疗机构继续康复治疗,其住院过程中一年内按医疗机构最高等级标准只缴纳1次起付线。

将逐步建立城乡居民医保大额补充医疗保险制度

为了进一步完善城乡居民医疗保障制度,有效提高重特大疾病保障水平,在城乡居民医保基本医疗保障的基础上,城乡居民医保基金将对大病患者发生的高额医疗费 用给予进一步保障,放大保障效用,减轻城乡居民大病医疗费用负担,这是城乡居民合作医疗保险制度的拓展和延伸,也是对城乡居民医保的有益补充。

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城乡居民医保的参保人员

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